Pflegegrad-Antrag

يستند طلب درجة الرعاية (Pflegegrad) والمزايا اللاحقة لتأمين الرعاية إلى الكتاب الحادي عشر من قانون الضمان الاجتماعي (SGB XI) بصيغته المُعلنة في 26 مايو 1994 مع العديد من التعديلات اللاحقة. وأهمّ الأحكام هي § 14 SGB XI (مفهوم الحاجة إلى الرعاية)، و§ 15 SGB XI (تحديد الدرجة)، فضلاً عن أحكام الاستحقاقات الواردة في §§ 36 ff. SGB XI.

أُسِّس تأمين الرعاية في عام 1995 بوصفه الفرع الخامس من الضمان الاجتماعي، وهو يتّبع مبدأ «تأمين الرعاية يتبع التأمين الصحي» (§ 1 Abs. 2 SGB XI). فكلّ من له تأمين صحي قانوني يكون تلقائياً مؤمَّناً في تأمين الرعاية الاجتماعي؛ أمّا المؤمَّنون صحياً بشكل خاص فيُبرمون تأميناً خاصاً إلزامياً للرعاية.

وبموجب قانون تعزيز الرعاية الثاني (PSG II)، استُعيض في 1 يناير 2017 عن المستويات الثلاث السابقة للرعاية بخمس درجات رعاية (Pflegegrade)، وأُدخل مفهوم جديد للحاجة إلى الرعاية ينتقل من التركيز المحض على العجز «بالدقائق» إلى السؤال عن مدى استقلالية الشخص في تدبير حياته اليومية. ويُكمّل ذلك التوجيه الإرشادي للتقييم (BRi) الصادر عن الاتحاد الأعلى لصناديق الرعاية.

منذ 1 يناير 2017 توجد خمس درجات رعاية، تُحدَّد بناءً على مجموع النقاط في التقييم الجديد (NBA، § 15 SGB XI). وكلّما ارتفع مجموع النقاط زادت شدّة المساس بالاستقلالية.

• درجة الرعاية 1 — مساس طفيف بالاستقلالية (من 12,5 إلى أقل من 27 نقطة).
• درجة الرعاية 2 — مساس كبير (من 27 إلى أقل من 47,5 نقطة).
• درجة الرعاية 3 — مساس شديد (من 47,5 إلى أقل من 70 نقطة).
• درجة الرعاية 4 — مساس بالغ الشدّة (من 70 إلى أقل من 90 نقطة).
• درجة الرعاية 5 — مساس بالغ الشدّة مع متطلبات خاصة في الرعاية التمريضية (من 90 إلى 100 نقطة).

لا تُخوِّل درجة الرعاية 1 الحصول على بدل الرعاية النقدي (Pflegegeld)، لكنها تخوّل الحصول على بدل الإغاثة الشهري بقيمة 131 €، وعلى وسائل الرعاية المساعدة، وعلى منحة لتكييف السكن، وعلى دورات الرعاية للأقارب. واعتباراً من درجة الرعاية 2 تنشأ الاستحقاقات الكاملة في بدل الرعاية النقدي، والخدمات العينية للرعاية، والرعاية النهارية، ورعاية الإحلال.

يتّبع التقييم نظام التقييم الجديد (NBA) وفقاً لـ § 15 SGB XI، وهو يتألف من ستّ وحدات تدخل في مجموع النقاط الإجمالي بأوزان مختلفة. ويُرصد في كلّ وحدة مقدارُ المساعدة التي يحتاجها الشخص — لا عدد الدقائق التي تستغرقها الرعاية يومياً كما كان في السابق.

• الوحدة 1 — الحركة (Mobilität) (وزن 10 %): النهوض، صعود الدرج، التنقّل.
• الوحدة 2 — القدرات الإدراكية والتواصلية: التوجّه، التذكّر، اتخاذ القرارات.
• الوحدة 3 — السلوكيات والمشكلات النفسية: العدوانية، التململ، فقدان الدافعية، المخاوف. تُوزَن الوحدتان 2 و3 معاً بنسبة 15 %، ويُحتسب الأعلى منهما.
• الوحدة 4 — العناية الذاتية (وزن 40 %): الاغتسال، اللبس، الطعام، استخدام المرحاض. وتحظى بالوزن الأعلى.
• الوحدة 5 — التعامل مع المتطلبات المرتبطة بالمرض والعلاج (15 %): تناول الأدوية، تغيير الضمادات، زيارات الأطباء.
• الوحدة 6 — تنظيم الحياة اليومية والتواصل الاجتماعي (15 %): تنظيم اليوم، الحفاظ على التواصل.

أما الوحدتان 7 (الأنشطة خارج المنزل) و8 (إدارة الأسرة) فتُجمع عنهما البيانات، لكنهما لا تدخلان في مجموع النقاط بحسب التوجيه الإرشادي (BRi) الساري.

بعد ورود الطلب، تكلّف صندوق الرعاية الخدمة الطبية (Medizinischer Dienst – MD) — وفي حالة المؤمَّنين خاصاً شركةَ Medicproof — بإجراء التقييم. ويُعلن المقيِّم، وهو عادةً ممرّض متخصّص أو طبيب، عن موعده كتابياً، ويزور في الموعد المحدّد منزل مقدّم الطلب أو مرفق الرعاية.

تستغرق مقابلة التقييم بحسب خبرات مراكز حماية المستهلك نحو 60 إلى 90 دقيقة. ويُسأل خلالها بصورة منهجية عن كيفية تدبير الحياة اليومية، وعن أوجه المساعدة المطلوبة، ومدى استقلالية الشخص مثلاً في اللبس أو الاغتسال أو تناول الأدوية. ويُنصح أن يكون الأقارب القائمون بالرعاية حاضرين، وأن يقدّموا مفكرة الرعاية التي تغطي الأسابيع الأخيرة.

ويتعيّن على صندوق الرعاية البتّ في الطلب خلال 25 يوم عمل من ورود الطلب (§ 18 Abs. 3 SGB XI). وفي حالات الرعاية المؤسسية أو رعاية المحتضرين تسري مهل أقصر (أسبوع أو أسبوعان). وإذا لم يلتزم صندوق الرعاية بالمهلة وجب عليه دفع 70 € عن كل أسبوع تأخير مبدوء (§ 18 Abs. 3b SGB XI).

يستطيع المحتاجون إلى الرعاية اعتباراً من درجة الرعاية 2 الاختيار بين بدل الرعاية النقدي (Pflegegeld) (§ 37 SGB XI) والخدمات العينية للرعاية (Pflegesachleistungen) (§ 36 SGB XI)، أو الجمع بين الاستحقاقَين (§ 38 SGB XI). ويحصل على بدل الرعاية النقدي من يقوم على رعايته أقاربه أو أصدقاؤه أو معارفه ويتولّى تنظيم الرعاية بنفسه. أما الخدمات العينية فتُسوَّى مباشرة مع خدمة رعاية متنقّلة.

وتبلغ مبالغ بدل الرعاية النقدي السارية اعتباراً من 1 يناير 2025، وفقاً لإعلان وزارة الصحة الاتحادية (BMG):

• درجة الرعاية 2 — 347 € شهرياً
• درجة الرعاية 3 — 599 € شهرياً
• درجة الرعاية 4 — 800 € شهرياً
• درجة الرعاية 5 — 990 € شهرياً

أما الخدمات العينية للرعاية فهي أعلى بكثير لأنها تهدف إلى التمويل الكامل لخدمات احترافية؛ وتتراوح في عام 2025 بين نحو 796 € (الدرجة 2) و2.299 € (الدرجة 5) شهرياً. وعند الجمع بين النوعين، يمكن الحصول على الجزء غير المستهلك من الخدمات العينية بصورة نسبية في شكل بدل نقدي.

إلى جانب بدل الرعاية النقدي والخدمات العينية، يتضمّن تأمين الرعاية حزمة كاملة من الاستحقاقات الأخرى التي يمكن الحصول عليها بصورة مستقلة أو تكميلية:

• بدل الإغاثة (Entlastungsbetrag) وفقاً لـ § 45b SGB XI — 131 € شهرياً اعتباراً من درجة الرعاية 1؛ مخصّص للرعاية والمساعدة المنزلية أو الرعاية النهارية/الليلية.
• رعاية الإحلال (Verhinderungspflege) (§ 39 SGB XI) والرعاية قصيرة الأجل (Kurzzeitpflege) (§ 42 SGB XI)، يبلغ مجموعهما نحو 3.500–3.700 € سنوياً بحسب التركيبة.
• الرعاية النهارية والليلية (§ 41 SGB XI) كاستحقاق إضافي شبه مؤسسي إلى جانب البدل النقدي أو الخدمات العينية.
• وسائل الرعاية المساعدة الاستهلاكية، حالياً بمبلغ مقطوع يصل إلى 40 € شهرياً (§ 40 Abs. 2 SGB XI) للقفازات أحادية الاستعمال، وحاميات الأسرّة، والمطهّرات وما شابهها.
• إجراءات تحسين البيئة السكنية — منحة تصل إلى 4.000 € لكل إجراء، مثل تجهيز حمّام خالٍ من العوائق أو تركيب مصعد سلّم (§ 40 Abs. 4 SGB XI).
• دورات الرعاية للأقارب (§ 45 SGB XI)، مجانية وتنظِّمها صناديق الرعاية في الغالب.

يُقدَّم الطلب دون شكل محدّد إلى صندوق الرعاية. ويكفي اتصال هاتفي أو رسالة بريد إلكتروني قصيرة أو خطاب من صفحة واحدة يتضمّن العبارة: «أتقدّم بموجبه بطلب استحقاقات تأمين الرعاية وفقاً لـ SGB XI». والمهمّ أن يُوثَّق تاريخ ورود الطلب — إذ يكون لاستحقاقات لاحقة أثر رجعي يبدأ من ذلك التاريخ.

وثمة ثلاث طرق عملية:

• هاتفياً لدى صندوق الرعاية — يستقبل موظفو الخدمة الطلب دون شكل محدّد ويرسلون استمارة الطلب التفصيلية.
• عبر الإنترنت من خلال بوابة صندوق التأمين الصحي المعني (مثل AOK، Barmer، Techniker، DAK، BKK).
• كتابياً عبر البريد أو الفاكس؛ ويمكن أيضاً الحصول على الاستمارة من فروع الصندوق.

ثم يُرسل صندوق الرعاية استمارة بيانات تتضمّن أسئلة عن وضع الرعاية الراهن. ويتعيّن تعبئتها بعناية، إذ تُمثّل أساس موعد التقييم وتؤثّر في توجيه أسئلة المقيِّم. ويُثبت في الممارسة أن الإعداد المتخصّص لاستمارة البيانات ولمفكرة الرعاية أمر حاسم للحصول على نتيجة عادلة من حيث النقاط.

مفكرة الرعاية (Pflegetagebuch) ليست إلزامية قانوناً، إلا أنها في ممارسة الاستشارة لدى مراكز حماية المستهلك والاتحادات الاجتماعية ومراكز دعم الرعاية تُعدّ أهمّ أداة للحصول على نتيجة تقييم واقعية. وتوثّق هذه المفكرة، عادةً على مدى أسبوع إلى أسبوعين، أوجهَ المساعدة المطلوبة في مراحل اليوم المختلفة.

ومن بين ما يُسجَّل:

• متى تكون المساعدة لازمة في النهوض والاغتسال واللبس والطعام، وكم تستغرق؟
• ما الاضطرابات الإدراكية التي تظهر — ارتباك، انعكاس النهار والليل، اضطرابات في التوجّه؟
• هل وقعت حوادث سقوط أو تعريض للنفس أو للغير للخطر؟
• كم مرّة لزم تغيير ضمادات الجروح، أو تجهيز الأدوية، أو حقن الإنسولين، أو إجراء استنشاق؟
• ما حجم المساعدة اللازمة لمغادرة المنزل، أو زيارة الطبيب، أو التواصل الاجتماعي؟

وتُقدَّم المفكرة في موعد التقييم. وتختلف خلفيات خبرات المقيِّمين اختلافاً كبيراً — وتحمي المفكرة المنتظمة من أن يقدّم تقييم أُجري في «يوم جيد» صورة مشوّهة عن الواقع.

أدرج إصلاح 2017 لأوّل مرّة بصورة منهجية فئتين في نظام التقييم: المصابون بأمراض الشيخوخة النفسية، وبخاصة الخرف، والأطفال المحتاجون إلى الرعاية.

لدى مرضى الخرف، تدخل الوحدتان 2 (الإدراك) و3 (السلوك والمشكلات النفسية) في مجموع النقاط بأوزانها. ومن لا يزال متمتعاً ببنية بدنية جيدة قد يصل بفعل خرف متقدّم وحده إلى درجة الرعاية 2 أو 3 — وهو ما لم يكن متاحاً غالباً في النظام السابق للمستويات (ما عُرف بـ«مشكلة المستوى 0»).

وللأطفال حتى الحادية عشرة من العمر قواعد تقييم خاصة. وتُقارَن استقلاليّتهم باستقلالية طفل سليم في العمر نفسه. ويسري على الرضّع نظام خاص: حتى إتمام الشهر الثامن عشر، يحصل جميع الأطفال المحتاجين إلى الرعاية تلقائياً على درجة رعاية أعلى بدرجة واحدة ممّا تحتسبه نقاط NBA. وابتداءً من السنة الحادية عشرة يسري نظام NBA الخاص بالبالغين.

ويُوصَف دور {?} طبّ الأطفال والمراهقين النفسي ومراكز طبّ الأطفال الاجتماعي وصفاً مستقلاً في التوجيه الإرشادي (BRi).

ترفض صناديق الرعاية، بحسب المنطقة والسنة، نسبة معتبرة من طلبات التسجيل الأولى أو تمنح درجة رعاية أدنى من المطلوبة. وترصد مكاتب الاستشارة لدى مراكز حماية المستهلك والاتحادات الاجتماعية (VdK، SoVD) ومراكز دعم الرعاية أنماطاً متكرّرة:

• تقييم سيّئ الإعداد: في غياب مفكرة الرعاية وحضور الأقارب القائمين بالرعاية، يبدو كثير من مقدّمي الطلبات في موعد الستين دقيقة أكثر استقلالية ممّا هم عليه فعلاً في الحياة اليومية.
• عدم ذكر التشخيصات القائمة: تشخيص الخرف، أو مرض باركنسون المتقدّم، أو اعتلال الأعصاب الشديد، يلوّن التقييم بمجمله — لذا يجب تقديمها بصورة فاعلة.
• قِصَر فترة المراقبة: يُجرى التقييم عند نقطة زمنية واحدة. ومن لا يوثّق التفاوت (الأيام الجيدة والسيئة) يخاطر بصورة أكثر إيجابية ممّا يستحق.
• افتراضات خاطئة بشأن وضع التأمين: من لم يدفع اشتراكاته في السنوات العشر الأخيرة لمدة سنتين على الأقل (أو لم يكن مؤمَّناً بصفة تابعة) لا يحصل على استحقاقات، § 33 SGB XI.
• تقديم الطلب إلى الصندوق الخاطئ بعد تغيير التأمين الصحي — الصندوق المختصّ هو صندوق الرعاية الحالي.

يجوز الاعتراض على قرار يرفض درجة الرعاية أو يمنحها بمستوى أدنى من المستحَق. وتبلغ المهلة شهراً واحداً اعتباراً من تبليغ القرار (§ 84 SGG). وإذا كان إرشاد الطعن خاطئاً أو غائباً، تمتدّ المهلة إلى سنة.

يُقدَّم الاعتراض كتابياً إلى صندوق الرعاية، والتسبيب ليس إلزامياً لكنه يُنصح به بشدّة. ومن المناسب طلب تقرير الخدمة الطبية (MD-Gutachten) الكامل (إذ يمنح § 18 Abs. 3 SGB XI الحقّ في تسلّمه)، وفحص نقطةً نقطةً في أيّ من وحدات NBA يخالف التقييم الواقعَ. وكثيراً ما يُسعف تقديم رأي طبيّ تكميلي أو مفكرة رعاية مُلحقة لاحقاً.

وإذا لم يُكلَّل الاعتراض بالنجاح، تجوز الدعوى أمام محكمة الشؤون الاجتماعية (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG). وتبلغ مهلة الدعوى أيضاً شهراً واحداً اعتباراً من تبليغ قرار الاعتراض. والإجراء في الدرجة الأولى معفى من رسوم المحكمة؛ ويُنصح في الغالب بالاستعانة باتحاد اجتماعي أو محامٍ متخصّص في القانون الاجتماعي.

إن درجات الرعاية الحالية هي ثمرة ثلاثة إصلاحات دخلت حيّز النفاذ بين عامَي 2015 و2017 تحت مسمّى قوانين تعزيز الرعاية (PSG I–III):

• PSG I (1 يناير 2015): رفع مبالغ الاستحقاقات، توسيع رعاية الإحلال، استحداث إجازة الرعاية للأقارب.
• PSG II (1 يناير 2017): مفهوم جديد للحاجة إلى الرعاية (§ 14 SGB XI)، استبدال المستويات الثلاث بخمس درجات رعاية، استحداث نظام التقييم NBA بوحداته الست.
• PSG III (1 يناير 2017): تحسين الترابط مع المساعدة في الرعاية وفقاً لـ SGB XII، تعزيز دور البلديات في استشارة الرعاية.

ثم تتالت قوانين تعديل أخرى، منها قانون دعم الرعاية والإغاثة (PUEG) لعام 2023، الذي رفع اشتراكات تأمين الرعاية ووسّع، من بين جملة أمور، استحقاق تعويض الأجر للقائمين على الرعاية. واعتباراً من 1 يناير 2025 رُفعت جميع الاستحقاقات النقدية والعينية بنسبة مقطوعة قدرها 4,5 % — ومن هنا تأتي القيم السارية حالياً (درجة الرعاية 5: 990 € بدلاً نقدياً شهرياً).

يُعدّ صندوق الرعاية (Pflegekasse) من الناحية التنظيمية جزءاً من صندوق التأمين الصحي. فمن كان مؤمَّناً صحياً لدى AOK يكون مؤمَّناً للرعاية لدى صندوق الرعاية التابع لـ AOK؛ وكذا الحال بالنسبة إلى Barmer وDAK وTechniker وBKK Mobil Oil وKnappschaft وسائر الصناديق القانونية. أما المؤمَّنون خاصاً فتغطّيهم التأمينات الإلزامية الخاصة للرعاية؛ وتجري التقييمات عبر شركة Medicproof.

للمحتاجين إلى الرعاية ولأقاربهم الحقّ في استشارة رعاية مجانية وفقاً لـ § 7a SGB XI. ويمكن الحصول عليها:

• مباشرة لدى صندوق الرعاية،
• في مركز دعم الرعاية (Pflegestützpunkt) — وهو متوفّر بشكل واسع في معظم الولايات الاتحادية، وتتشارك في تمويله الصناديق والولاية والبلديات (§ 7c SGB XI)،
• أو من خلال جهة استشارة رعاية مستقلة معتمدة لدى صندوق الرعاية.

تشمل الاستشارة اختيار الاستحقاقات، والجمع بين بدل الرعاية النقدي والخدمات العينية، ودورات الرعاية، ووسائل الرعاية المساعدة. وهي مهمّة أيضاً في إجراءات الرعاية المتنقّلة وشبه المؤسسية (الرعاية النهارية والليلية).

من أكثر السمات التي يُستهان بها في طلب درجة الرعاية الأثر الرجعي: تُصرف الاستحقاقات اعتباراً من اليوم الأول من الشهر الذي ورد فيه الطلب إلى صندوق الرعاية (§ 33 Abs. 1 SGB XI). فمن يتّصل في اليوم الثلاثين من شهر ما ويتقدّم بالطلب دون شكل محدّد، يضمن استحقاقه عن ذلك الشهر بأكمله — حتى وإن لم يكتمل إجراء التقييم إلا بعد أسابيع.

وبعد صدور قرار إيجابي، يحوّل صندوق الرعاية المبالغ المستحقة من بدل الرعاية النقدي منذ شهر تقديم الطلب في صورة دفعة متراكمة؛ ويبدأ من الشهر التالي الصرف الشهري المنتظم. أما الخدمات العينية فتُسوَّى مباشرة بين خدمة الرعاية وصندوق الرعاية؛ ولا يحصل الأقارب القائمون على الرعاية في هذا النموذج على أموال في حساباتهم، لكنهم يستفيدون من الرعاية الاحترافية.

تسري درجة الرعاية من حيث المبدأ دون أجل محدّد — ولا يؤدّي تدهور الحاجة إلى الرعاية تلقائياً إلى إعادة التصنيف؛ بل يلزم لذلك طلب رفع الدرجة (Höherstufungsantrag). وإذا تحسّنت الحاجة إلى الرعاية بصورة دائمة، جاز لصندوق الرعاية تخفيض الدرجة من تلقاء نفسه، وهو ما يحدث نادراً في الممارسة.