Pflegegrad-Antrag

Заява на отримання ступеня догляду (Pflegegrad) та подальші виплати з фонду страхування на випадок необхідності догляду ґрунтуються на Одинадцятій книзі Соціального кодексу (SGB XI) в редакції оголошення від 26 травня 1994 року з численними подальшими змінами. Центральними нормами є § 14 SGB XI (поняття потреби в догляді), § 15 SGB XI (визначення ступеня), а також підстави для виплат згідно з §§ 36 і далі SGB XI.

Страхування на випадок необхідності догляду було запроваджене 1995 року як п'ята галузь соціального страхування; воно діє за принципом «страхування на випадок догляду слідує за медичним страхуванням» (§ 1 Abs. 2 SGB XI). Хто має державне медичне страхування, той автоматично застрахований і в системі соціального страхування на випадок догляду; особи з приватним медичним страхуванням укладають приватне обов'язкове страхування на випадок догляду.

Із набранням чинності Другого закону про посилення догляду (PSG II) з 1 січня 2017 року попередні три ступені догляду (Pflegestufen) були замінені п'ятьма ступенями догляду (Pflegegrade) та запроваджено нове поняття потреби в догляді — від суто дефіцитарного підходу «у хвилинах» до питання, наскільки самостійно особа може давати раду повсякденному життю. Додатково діє Директива про проведення оцінювання (Begutachtungs-Richtlinie, BRi), видана Головною федеральною асоціацією кас догляду.

З 1 січня 2017 року існує п'ять ступенів догляду. Вони визначаються на підставі суми балів за Новим інструментом оцінювання (Neues Begutachtungsassessment, NBA, § 15 SGB XI). Що вища сума балів, то серйозніше обмеження самостійності.

• Ступінь догляду 1 (Pflegegrad 1) — незначне обмеження самостійності (від 12,5 до менше ніж 27 балів).
• Ступінь догляду 2 (Pflegegrad 2) — суттєве обмеження (від 27 до менше ніж 47,5 балів).
• Ступінь догляду 3 (Pflegegrad 3) — тяжке обмеження (від 47,5 до менше ніж 70 балів).
• Ступінь догляду 4 (Pflegegrad 4) — найтяжче обмеження (від 70 до менше ніж 90 балів).
• Ступінь догляду 5 (Pflegegrad 5) — найтяжче обмеження з особливими вимогами до догляду (від 90 до 100 балів).

Ступінь догляду 1 не дає права на грошову допомогу з догляду (Pflegegeld), однак передбачає щомісячну компенсаційну виплату (Entlastungsbetrag) у розмірі 131 €, забезпечення засобами догляду, дотацію на адаптацію житла, а також курси з догляду для родичів. Починаючи зі ступеня догляду 2 виникають повні права на грошову допомогу з догляду, натуральні послуги з догляду, денний догляд та догляд на час відсутності особи, що доглядає (Verhinderungspflege).

Оцінювання здійснюється за Новим інструментом оцінювання (Neues Begutachtungsassessment) згідно з § 15 SGB XI і складається з шести модулів, які з різними ваговими коефіцієнтами впливають на загальну суму балів. Враховується, скільки допомоги особа потребує в кожному модулі, — а не те, скільки хвилин на день потребує догляд, як було раніше.

• Модуль 1 — Мобільність (вага 10 %): вставання, підіймання сходами, пересування.
• Модуль 2 — Когнітивні та комунікативні здібності: орієнтація, пам'ять, прийняття рішень.
• Модуль 3 — Поведінкові прояви та психічні проблеми: агресивність, неспокій, апатія, страхи. Модулі 2 і 3 разом мають вагу 15 %, при цьому враховується вище з двох значень.
• Модуль 4 — Самообслуговування (вага 40 %): миття, одягання, харчування, відвідування туалету. Має найбільшу вагу.
• Модуль 5 — Опанування вимог, пов'язаних із хворобою та терапією (15 %): прийом ліків, зміна пов'язок, відвідування лікаря.
• Модуль 6 — Організація повсякденного життя та соціальних контактів (15 %): структурування дня, підтримання контактів.

Модулі 7 (позадомашня активність) і 8 (ведення домашнього господарства) також досліджуються, проте згідно з чинною BRi не враховуються в підсумкову суму балів.

Після надходження заяви каса догляду доручає Медичній службі (Medizinischer Dienst, MD) — у разі осіб з приватним страхуванням це фірма Medicproof — провести оцінювання. Експерт, як правило фахівець з догляду або лікар, попереджає про візит письмово та з'являється у домовлений час до помешкання заявника або до закладу догляду.

За досвідом центрів захисту прав споживачів, бесіда під час оцінювання триває близько 60–90 хвилин. Систематично з'ясовується, як особа долає повсякденне життя, які допомоги їй потрібні та наскільки самостійно вона, наприклад, одягається, миється або приймає ліки. Родичам, які доглядають, наполегливо рекомендується бути присутніми та надати щоденник догляду (Pflegetagebuch) за останні тижні.

Каса догляду повинна ухвалити рішення протягом 25 робочих днів від дня надходження заяви (§ 18 Abs. 3 SGB XI). У разі стаціонарного догляду або хоспісної допомоги діють скорочені строки (один тиждень або два тижні відповідно). Якщо каса догляду не дотримується строку, вона зобов'язана сплатити 70 € за кожен розпочатий тиждень затримки (§ 18 Abs. 3b SGB XI).

Особи, що потребують догляду, починаючи зі ступеня догляду 2 можуть обирати між грошовою допомогою з догляду (Pflegegeld) (§ 37 SGB XI) і натуральними послугами з догляду (Pflegesachleistungen) (§ 36 SGB XI) або комбінувати обидва види допомоги (§ 38 SGB XI). Грошову допомогу отримує той, кого доглядають родичі, друзі або знайомі і хто сам організовує догляд. Натуральні послуги з догляду оплачуються безпосередньо амбулаторній службі догляду.

Згідно з оголошенням Федерального міністерства охорони здоров'я (BMG), станом на 1 січня 2025 року розміри грошової допомоги становлять:

• Ступінь догляду 2 — 347 € на місяць
• Ступінь догляду 3 — 599 € на місяць
• Ступінь догляду 4 — 800 € на місяць
• Ступінь догляду 5 — 990 € на місяць

Натуральні послуги з догляду значно вищі, оскільки повинні повністю покривати оплату професійних служб; у 2025 році вони становлять приблизно від 796 € (ступінь 2) до 2.299 € (ступінь 5) на місяць. У разі комбінування невикористана частина натуральних послуг може бути отримана пропорційно як грошова допомога.

Окрім грошової допомоги та натуральних послуг з догляду, страхування на випадок необхідності догляду передбачає цілий пакет інших виплат, які можна отримувати самостійно або додатково:

• Компенсаційна виплата (Entlastungsbetrag) згідно з § 45b SGB XI — 131 € на місяць від ступеня догляду 1; цільового призначення на догляд, допомогу по господарству або денний/нічний догляд.
• Догляд на час відсутності особи, що доглядає (Verhinderungspflege) (§ 39 SGB XI) і короткостроковий догляд (Kurzzeitpflege) (§ 42 SGB XI), разом до приблизно 3.500–3.700 € на рік залежно від комбінування.
• Денний і нічний догляд (§ 41 SGB XI) як додаткова частково стаціонарна послуга поряд із грошовою допомогою або натуральною послугою.
• Засоби догляду для разового використання, нині паушально до 40 € на місяць (§ 40 Abs. 2 SGB XI) — на одноразові рукавички, прокладки для захисту ліжка, дезінфікуючі засоби тощо.
• Заходи з покращення житлового середовища — дотація до 4.000 € на захід, наприклад на безбар'єрну ванну кімнату або підйомник на сходах (§ 40 Abs. 4 SGB XI).
• Курси з догляду для родичів (§ 45 SGB XI), безкоштовні і зазвичай організовуються касою догляду.

Заява подається до каси догляду у вільній формі. Достатньо телефонного дзвінка, короткого електронного листа або одностороннього паперового листа з фразою: «Цим я подаю заяву про надання виплат за страхуванням на випадок необхідності догляду згідно з SGB XI». Важливо, щоб дата надходження заяви була задокументована — від цього дня діятимуть пізніші виплати з ретроактивною дією.

Існує три практичні шляхи:

• Телефонний — до каси догляду; працівники сервісу приймуть заяву у вільній формі та надішлють детальний бланк заяви.
• Онлайн — через портал відповідної лікарняної каси (наприклад, AOK, Barmer, Techniker, DAK, BKK).
• Письмово — листом або факсом; бланк також можна отримати в офісах каси.

Згодом каса догляду надсилає опитувальний лист (Erfassungsbogen) із запитаннями щодо актуальної ситуації догляду. Його слід заповнювати ретельно — він є основою для зустрічі з експертом і впливає на те, наскільки цілеспрямовано експерт ставитиме запитання. За досвідом, фахова підготовка опитувального листа та щоденника догляду має вирішальне значення для отримання справедливого з точки зору балів результату.

Щоденник догляду (Pflegetagebuch) законом не передбачено, однак у консультаційній практиці центрів захисту прав споживачів, соціальних об'єднань і пунктів підтримки догляду він є найважливішим допоміжним інструментом для отримання реалістичного результату оцінювання. Він документує, як правило протягом одного-двох тижнів, у яких місцях повсякденного життя яких допоміжних дій потребує особа.

Записувати слід, зокрема:

• Коли і скільки часу триває допомога при вставанні, миттю, одяганні, харчуванні?
• Які когнітивні особливості проявляються — сплутаність свідомості, інверсія дня та ночі, порушення орієнтації?
• Чи були випадки падіння або загрози для самого себе чи інших?
• Як часто доводилося міняти ранові пов'язки, готувати ліки, робити ін'єкції інсуліну або проводити інгаляції?
• Скільки допомоги потрібно при виході з помешкання, відвідуванні лікаря або підтриманні соціального контакту?

Щоденник пред'являється під час зустрічі з експертом. Експерти мають дуже різний професійний досвід — ведений щоденник захищає від ситуації, коли оцінювання, проведене в «хороший день», подає викривлену картину.

Із реформою 2017 року дві групи осіб уперше були системно інтегровані в систему оцінювання: люди з геронтопсихіатричними захворюваннями, зокрема деменцією, і діти, які потребують догляду.

У осіб із деменцією до підсумкової суми балів зважено враховуються модулі 2 (когніція) і 3 (поведінка та психічні проблеми). Той, хто фізично ще міцний, може лише за рахунок прогресуючої деменції отримати ступінь догляду 2 або 3 — у попередній системі ступенів догляду це часто було неможливо (так звана «проблема ступеня 0»).

Для дітей до одинадцяти років існують власні правила оцінювання. Самостійність порівнюється з самостійністю здорової дитини того самого віку. Для немовлят діє особливе правило: до досягнення повних 18 місяців усі діти, що потребують догляду, автоматично отримують ступінь догляду на один рівень вищий, ніж розраховано на підставі балів NBA. Починаючи з 11-річного віку застосовується NBA для дорослих.

{?} Роль дитячої та підліткової психіатрії, а також соціально-педіатричних центрів окремо описана в BRi.

Залежно від регіону та року каси догляду відхиляють значну частку первинних заяв або призначають нижчий ступінь догляду, ніж було заявлено. Консультаційні центри (центри захисту прав споживачів, соціальні об'єднання VdK, SoVD, пункти підтримки догляду) спостерігають повторювані закономірності:

• Погано підготовлене оцінювання: без щоденника догляду та без присутності родичів, які доглядають, багато заявників протягом 60-хвилинної зустрічі справляють враження більш самостійних, ніж є насправді.
• Наявні діагнози не згадуються: діагноз деменції, прогресуюча хвороба Паркінсона або тяжка полінейропатія впливають на всю оцінку — їх потрібно активно подавати.
• Надто короткий період спостереження: оцінювання відбувається разово. Той, хто не задокументував варіативність (хороші та погані дні), ризикує отримати надто сприятливу картину.
• Хибні припущення щодо страхового статусу: хто за останні десять років не сплачував внесків принаймні два роки (або не був застрахованим разом з іншою особою), не отримує виплат, § 33 SGB XI.
• Заява до неправильної каси після зміни медичного страхування — компетентною є чинна каса догляду.

Проти рішення про відмову або призначення занадто низького ступеня догляду допускається заперечення (Widerspruch). Строк становить один місяць з моменту повідомлення про рішення (§ 84 SGG). Якщо роз'яснення щодо порядку оскарження є хибним або відсутнім, строк подовжується до одного року.

Заперечення слід подавати письмово до каси догляду; обґрунтування не є обов'язковим, проте настійно рекомендується. Доцільно запросити повний висновок MD (§ 18 Abs. 3 SGB XI надає право на його видачу) та пункт за пунктом перевірити, у яких модулях NBA оцінка відхиляється від реальності. Часто допомагає додаткова медична довідка або пізніше поданий щоденник догляду.

Якщо заперечення залишається безрезультатним, можливо подати позов до соціального суду (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG). Строк подання позову також становить один місяць від вручення рішення про заперечення. Провадження в першій інстанції є безкоштовним щодо судових витрат; консультація соціального об'єднання або адвоката, що спеціалізується на соціальному праві, часто є доцільною.

Сучасні ступені догляду є результатом трьох реформ, які набули чинності у 2015–2017 роках як Закони про посилення догляду (Pflegestärkungsgesetze, PSG I–III):

• PSG I (1 січня 2015): підвищення розмірів виплат, розширення догляду на час відсутності особи, що доглядає, запровадження часу для догляду (Pflegezeit) для родичів.
• PSG II (1 січня 2017): нове поняття потреби в догляді (§ 14 SGB XI), заміна трьох ступенів догляду (Pflegestufen) п'ятьма ступенями догляду (Pflegegrade), запровадження NBA з шістьма модулями.
• PSG III (1 січня 2017): поліпшена взаємодія з допомогою для догляду згідно з SGB XII, посилення ролі громад у консультуванні з питань догляду.

Згодом набули чинності й інші коригувальні закони, як-от Закон про підтримку та полегшення догляду (Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz, PUEG) 2023 року, який підвищив внески до страхування на випадок догляду та, серед іншого, розширив компенсацію втраченого заробітку для осіб, що доглядають. З 1 січня 2025 року всі грошові та натуральні виплати були паушально підвищені на 4,5 % — звідси чинні нині значення (ступінь догляду 5: 990 € грошової допомоги на місяць).

Каса догляду (Pflegekasse) організаційно є частиною лікарняної каси. Тож хто застрахований медично в AOK, той застрахований на випадок догляду в касі догляду AOK; те саме стосується Barmer, DAK, Techniker, BKK Mobil Oil, Knappschaft та всіх інших державних кас. Особи з приватним страхуванням захищені через приватне обов'язкове страхування на випадок догляду; оцінювання проводить Medicproof.

Особи, що потребують догляду, та їхні родичі мають право на безкоштовну консультацію з догляду згідно з § 7a SGB XI. Її можна отримати:

• безпосередньо в касі догляду,
• у пункті підтримки догляду (Pflegestützpunkt) — у більшості федеральних земель повсюдно, утримуються касами, землею та громадами (§ 7c SGB XI),
• або через визнану касою догляду незалежну консультацію з догляду.

Консультація охоплює вибір виплат, комбінування грошової допомоги з догляду та натуральних послуг, курси з догляду та засоби догляду. Вона також стосується процедур амбулаторно-частково стаціонарного забезпечення (денного та нічного догляду).

Однією з часто недооцінюваних особливостей заяви на ступінь догляду є зворотна дія: виплати призначаються з першого дня місяця, у якому заява надійшла до каси догляду (§ 33 Abs. 1 SGB XI). Хто 30-го числа місяця телефонує і у вільній формі подає заяву, той забезпечує собі право на цей увесь місяць — навіть якщо процедура оцінювання завершиться лише через тижні.

Після позитивного рішення каса догляду перераховує накопичені з місяця подання заяви суми грошової допомоги одноразовою виплатою; з наступного місяця діє регулярна щомісячна виплата. Натуральні послуги з догляду оплачуються безпосередньо між службою догляду та касою догляду; родичі, що доглядають, у цій моделі не отримують грошей на власний рахунок, проте мають перевагу професійного забезпечення.

Ступінь догляду присвоюється, як правило, безстроково — погіршення стану не призводить автоматично до перегляду; для цього потрібна заява про підвищення ступеня (Höherstufungsantrag). Якщо стан тривало покращується, каса догляду може зі своєї ініціативи знизити ступінь, що на практиці трапляється рідко.