Pflegegrad-Antrag

Заявление на степень ухода (Pflegegrad) и последующие выплаты страхования по уходу основаны на Одиннадцатой книге Социального кодекса (SGB XI) в редакции от 26 мая 1994 года с многочисленными последующими изменениями. Центральные положения — § 14 SGB XI (понятие нуждаемости в уходе), § 15 SGB XI (определение степени) и нормы о выплатах §§ 36 и далее SGB XI.

Страхование по уходу было введено в 1995 году как пятая ветвь социального страхования; оно следует принципу «страхование по уходу следует за медицинским страхованием» (§ 1 абз. 2 SGB XI). Тот, кто застрахован в системе обязательного медицинского страхования, автоматически застрахован и в социальном страховании по уходу; частнозастрахованные заключают частное обязательное страхование по уходу.

С введением Второго закона об усилении ухода (PSG II) с 1 января 2017 года прежние три уровня ухода были заменены пятью степенями ухода, и было введено новое определение нуждаемости в уходе — отход от чисто дефицитного подхода «в минутах» к вопросу, насколько самостоятельно человек справляется с повседневной жизнью. Дополнительно действует Руководство по экспертизе (BRi) Федерального союза кас страхования по уходу.

С 1 января 2017 года существует пять степеней ухода. Они определяются по баллам Нового инструмента экспертизы (NBA, § 15 SGB XI). Чем выше балл, тем серьёзнее нарушение самостоятельности.

• Степень ухода 1 — незначительное нарушение самостоятельности (12,5 — менее 27 баллов).
• Степень ухода 2 — существенное нарушение (27 — менее 47,5 баллов).
• Степень ухода 3 — тяжёлое нарушение (47,5 — менее 70 баллов).
• Степень ухода 4 — наитяжелейшее нарушение (70 — менее 90 баллов).
• Степень ухода 5 — наитяжелейшее нарушение с особыми требованиями к уходу (90 — 100 баллов).

Степень ухода 1 не даёт права на пособие по уходу (Pflegegeld), но даёт право на ежемесячную сумму облегчения 131 €, на расходные средства ухода, дотацию на адаптацию жилья и курсы по уходу для родственников. Со степени 2 возникают полные права: пособие по уходу, натуральные услуги, дневной уход и временный уход.

Экспертиза следует Новому инструменту экспертизы по § 15 SGB XI с шестью модулями, входящими в общий балл с разным весом. Учитывается, сколько помощи требуется человеку в каждом модуле — а не сколько минут ухода в день.

• Модуль 1 — Мобильность (вес 10 %): вставание, ходьба по лестнице, передвижение.
• Модуль 2 — Когнитивные и коммуникативные способности: ориентация, память, принятие решений.
• Модуль 3 — Поведение и психические проблемы: агрессия, беспокойство, апатия, страхи. Модули 2 и 3 имеют общий вес 15 %; учитывается высший из двух баллов.
• Модуль 4 — Самообслуживание (вес 40 %): умывание, одевание, приём пищи, туалет. Самый высокий вес.
• Модуль 5 — Совладание с требованиями болезни и лечения (15 %): приём лекарств, перевязки, посещение врача.
• Модуль 6 — Организация повседневной жизни и социальных контактов (15 %): структурирование дня, поддержание контактов.

Модули 7 (внешняя активность) и 8 (ведение хозяйства) фиксируются, но по действующей BRi не входят в балл.

После поступления заявления касса страхования по уходу поручает Медицинской службе (MD) — для частнозастрахованных компании Medicproof — провести экспертизу. Эксперт, как правило медсестра или врач, заранее письменно сообщает о визите и в назначенное время приходит к заявителю на дом или в учреждение ухода.

По данным потребительских центров беседа длится около 60–90 минут. Систематически выясняется, как организован повседневный быт, какие нужны вспоможения и насколько человек самостоятелен, например, при одевании, умывании или приёме лекарств. Ухаживающим родственникам обязательно следует присутствовать и предоставить дневник ухода за последние недели.

Касса должна принять решение в течение 25 рабочих дней с момента подачи заявления (§ 18 абз. 3 SGB XI). При стационарном уходе или хосписном уходе действуют сокращённые сроки (одна или две недели). Если касса нарушает срок, она должна 70 € за каждую начавшуюся неделю задержки (§ 18 абз. 3b SGB XI).

Со степени ухода 2 нуждающиеся могут выбирать между пособием по уходу (Pflegegeld) (§ 37 SGB XI) и натуральными услугами по уходу (Pflegesachleistungen) (§ 36 SGB XI) или сочетать обе формы (§ 38 SGB XI). Пособие получает тот, за кем ухаживают родственники, друзья или знакомые, и кто организует уход самостоятельно. Натуральные услуги выставляются непосредственно амбулаторной службой ухода.

Размеры пособия по уходу с 1 января 2025 года, по сообщению Министерства здравоохранения (BMG):

• Степень ухода 2 — 347 € в месяц
• Степень ухода 3 — 599 € в месяц
• Степень ухода 4 — 800 € в месяц
• Степень ухода 5 — 990 € в месяц

Натуральные услуги существенно выше, поскольку должны полностью финансировать профессиональные службы; в 2025 году они составляют примерно от 796 € (степень 2) до 2 299 € (степень 5) в месяц. При сочетании неиспользованная часть натуральных услуг может выплачиваться пропорционально как пособие по уходу.

Помимо пособия и натуральных услуг страхование по уходу предусматривает целый ряд других выплат, которые могут получаться независимо или дополнительно:

• Сумма облегчения по § 45b SGB XI — 131 € в месяц со степени 1; целевая для надзора, домашней помощи или дневного/ночного ухода.
• Уход замещения (§ 39 SGB XI) и краткосрочный уход (§ 42 SGB XI), вместе примерно до 3 500–3 700 € в год в зависимости от сочетания.
• Дневной и ночной уход (§ 41 SGB XI) как дополнительная полустационарная услуга наряду с пособием или натуральными услугами.
• Расходные средства ухода, в настоящее время паушально до 40 € в месяц (§ 40 абз. 2 SGB XI) — одноразовые перчатки, защитные простыни, дезинфицирующие средства и т. п.
• Меры по улучшению жилищной среды — дотация до 4 000 € на меру, например для безбарьерной ванной или подъёмника по лестнице (§ 40 абз. 4 SGB XI).
• Курсы по уходу для родственников (§ 45 SGB XI), бесплатные и обычно организуемые кассой.

Заявление подаётся в кассу страхования по уходу в свободной форме. Достаточно телефонного звонка, краткого e-mail или одностраничного письма с фразой: «Настоящим я подаю заявление на выплаты страхования по уходу согласно SGB XI». Важно, чтобы дата поступления заявления была документирована — с этого дня выплаты позднее имеют обратное действие.

Существуют три практических способа:

• По телефону в кассе — сотрудник принимает заявление в свободной форме и высылает подробный бланк.
• Онлайн через портал вашей медицинской кассы (например, AOK, Barmer, Techniker, DAK, BKK).
• Письменно по почте или факсу; бланк можно также получить в офисе.

Затем касса присылает анкету о текущей ситуации с уходом. Заполните её внимательно — она является основой для экспертизы и определяет, насколько целенаправленно эксперт будет задавать вопросы. Профессиональная подготовка анкеты и дневника ухода, по практике, решает корректность присвоенных баллов.

Дневник ухода законом не требуется, но в консультативной практике потребительских центров, социальных объединений и пунктов поддержки ухода это важнейший инструмент для реалистичного результата экспертизы. Обычно в течение одной-двух недель документируется, в каких моментах повседневности и какие именно вспоможения требуются.

Стоит фиксировать:

• Когда и сколько длятся помощь при вставании, умывании, одевании, еде?
• Какие когнитивные особенности возникают — спутанность, инверсия день-ночь, нарушения ориентации?
• Какие падения или ситуации опасности для себя/окружающих были?
• Как часто необходимо менять повязки, готовить лекарства, делать инъекции инсулина или ингаляции?
• Сколько помощи нужно при выходе из дома, посещении врача или социальных контактах?

Дневник предъявляется на экспертизе. У экспертов очень разный опыт — ведённый дневник защищает от того, чтобы экспертиза, прошедшая в «хороший день», дала искажённую картину.

Реформа 2017 года впервые системно интегрировала в систему экспертизы две группы: людей с геронтопсихиатрическими заболеваниями, прежде всего деменцией, и нуждающихся в уходе детей.

У больных деменцией модули 2 (когниция) и 3 (поведение и психические проблемы) входят в балл с весом. Тот, кто физически ещё крепок, может только из-за прогрессирующей деменции достичь степени ухода 2 или 3 — в прежней системе это часто было невозможно («проблема степени ухода 0»).

Для детей до одиннадцати лет действуют отдельные правила экспертизы. Самостоятельность сравнивается со здоровым ребёнком того же возраста. Для младенцев действует особое правило: до полных 18 месяцев все дети с нуждаемостью в уходе автоматически получают степень на одну выше, чем рассчитано по баллам NBA. С 11 лет действует взрослый NBA.

Роль детской и подростковой психиатрии и социально-педиатрических центров отдельно описана в BRi.

В зависимости от региона и года кассы отклоняют значительную долю первичных заявлений или присваивают более низкую степень, чем запрошено. Консультационные центры потребительских организаций, социальных объединений (VdK, SoVD) и пункты поддержки ухода видят повторяющиеся закономерности:

• Плохо подготовленная экспертиза: без дневника ухода и без присутствия ухаживающих родственников многие заявители на 60-минутной встрече кажутся более самостоятельными, чем в реальности.
• Имеющиеся диагнозы не упоминаются: диагноз деменции, прогрессирующая болезнь Паркинсона или тяжёлая полинейропатия влияют на всю оценку — их нужно активно представить.
• Слишком короткий период наблюдения: экспертиза — это снимок. Кто не документирует вариативность (хорошие и плохие дни), рискует получить слишком благоприятную картину.
• Неверные предположения о страховом стаже: тот, кто за последние десять лет не платил взносы (или не был застрахован как иждивенец) минимум два года, не получает выплат, § 33 SGB XI.
• Заявление в неправильную кассу после смены медицинского страхования — компетентна актуальная касса страхования по уходу.

Против отрицательного решения или присвоения слишком низкой степени допускается возражение (Widerspruch). Срок — один месяц со дня объявления решения (§ 84 SGG). Если разъяснение порядка обжалования ошибочно или отсутствует, срок продлевается до одного года.

Возражение следует подавать письменно в кассу страхования по уходу. Обоснование не обязательно, но настоятельно рекомендуется. Имеет смысл запросить полное заключение MD (§ 18 абз. 3 SGB XI даёт право на его выдачу) и пункт за пунктом проверить, в каких модулях NBA оценка расходится с реальностью. Часто помогает дополнительное медицинское заключение или новый дневник ухода.

Если возражение безрезультатно, возможна подача иска в Социальный суд (§ 51 абз. 1 № 2 SGG). Срок подачи иска также один месяц со дня вручения решения по возражению. В первой инстанции производство не облагается судебной пошлиной; консультация социального объединения или адвоката по социальному праву часто целесообразна.

Сегодняшние степени ухода — результат трёх реформ, вступивших в силу как законы об усилении ухода (PSG I–III) в 2015–2017 годах:

• PSG I (1 января 2015 г.): повышение размеров выплат, расширение ухода замещения, введение отпуска по уходу для родственников.
• PSG II (1 января 2017 г.): новое определение нуждаемости в уходе (§ 14 SGB XI), замена трёх уровней ухода пятью степенями, введение NBA с шестью модулями.
• PSG III (1 января 2017 г.): улучшенная стыковка с помощью по уходу по SGB XII, усиленная роль муниципалитетов в консультировании.

На этой основе были приняты дополнительные акты, например Закон о поддержке и облегчении ухода (PUEG) 2023 г., повысивший взносы и расширивший компенсацию заработка для ухаживающих. С 1 января 2025 г. все денежные и натуральные выплаты были паушально повышены на 4,5 % — отсюда действующие сейчас значения (степень 5: 990 € пособия в месяц).

Касса страхования по уходу организационно является частью медицинской кассы. Кто застрахован в AOK, тот застрахован по уходу также в AOK; то же относится к Barmer, DAK, Techniker, BKK Mobil Oil, Knappschaft и всем остальным государственным кассам. Частнозастрахованные защищены через частное обязательное страхование по уходу; экспертизы проводит Medicproof.

Нуждающиеся в уходе и их родственники имеют право на бесплатную консультацию по уходу по § 7a SGB XI. Это может проходить:

• непосредственно в кассе,
• в пункте поддержки ухода (Pflegestützpunkt) — в большинстве федеральных земель повсеместно, под общей эгидой кас, земли и муниципалитетов (§ 7c SGB XI),
• или через признанную кассой независимую консультацию.

Консультация охватывает выбор выплат, сочетание пособия и натуральных услуг, курсы и средства. Также важна для организации амбулаторного и полустационарного обеспечения (дневной и ночной уход).

Одна из часто недооцениваемых особенностей заявления на степень ухода — обратное действие: выплаты начисляются с первого дня месяца, в котором заявление поступило в кассу (§ 33 абз. 1 SGB XI). Тот, кто звонит 30-го числа и подаёт заявление в свободной форме, обеспечивает право на весь этот месяц — даже если экспертиза завершится только спустя недели.

После положительного решения касса перечисляет накопленные с месяца подачи суммы пособия как доплату; со следующего месяца идёт регулярная ежемесячная выплата. Натуральные услуги рассчитываются непосредственно между службой ухода и кассой; ухаживающие родственники в этой модели не получают денег на свой счёт, но пользуются профессиональной поддержкой.

Степень ухода присваивается принципиально без срока — ухудшение нуждаемости не ведёт автоматически к перемене степени; для этого нужно заявление о повышении. При устойчивом улучшении касса может понизить степень по собственной инициативе, что на практике случается редко.