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Vollständiger Name Pflichtfeld Geburtsdatum Pflichtfeld Format: TT.MM.JJJJ Wohnadresse (Straße, PLZ, Ort) Pflichtfeld Krankenkasse Pflichtfeld Hauptdiagnose / Hauptbeeinträchtigung Pflichtfeld ICD-10-Code oder Klartext. Wird vertraulich behandelt und nur dem Versorgungsamt vorgelegt. 🔒 Verschlüsselt gespeichert; nur zur Erstellung Ihres Entwurfs verwendet. Weitere Diagnosen / Beeinträchtigungen Optional 🔒 Verschlüsselt gespeichert; nur zur Erstellung Ihres Entwurfs verwendet. Behandelnde Ärztinnen und Ärzte (Namen + Fachrichtung) Pflichtfeld Wir holen mit Ihrer Einwilligung medizinische Unterlagen ein. Eigene Einschätzung des GdB Pflichtfeld Gewünschte Merkzeichen Optional Z. B. G (gehbehindert), aG (außergewöhnlich gehbehindert), B (Begleitperson), H (hilflos), Bl (blind), Gl (gehörlos), RF (Rundfunkbeitrag). Telefonnummer für Rückfragen Pflichtfeld

Privater Buronia-Hilfe — keine Behörde. Versorgungsamt / Landesamt für soziale Dienste ↗

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